(一)项目简介

项目实施前无锡市的社会医疗保险分成市区、江阴和宜兴三个统筹区,三地的社会保障卡互不通用,医疗保险各自为政,互不干涉。三地参保人员只能在各自统筹区划卡就医。大市一卡通在此情形下应运而生。2016年12月1日项目正式上线,三地职工医疗保险的参保人员可以在办理一个简单的手续后,在不影响原医保待遇和就医方式的前提下,另外再选择一地作为自己的就医地,在就医地划卡就医。

(二)办理人群

无锡市区、江阴和宜兴三地参加了职工基本医疗保险的参保人员,在职和退休人员均可享受,居民基本医疗保险暂不享受。

参保人员的社会保障卡必须是江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的(以下简称为“省卡”),如参保人员持有的是无锡市人力资源和社会保障局制发的社会保障卡或市民卡,应在当地社保信息部门更换为“省卡”后方可享受此待遇。

(三)办理流程

参保人员凭“省卡”到三地社会(医疗)保险经办机构窗口提出申请,登记后即可使用。参保人员可以在参保地申请,也可以在就医地申请,所选择的就医地可以变更或撤消。

目前除支持三地经办机构办理外,无锡市区参保人员还可以通过以下三种方式自助办理:(1)“无锡人社”微信公众平台,在微信搜索公众号“无锡人社”或者扫描二维码添加该平台,进入公众号后,在“微人社”模块中选择“社保查询”,首次登录需实名注册,已注册可直接输入身份证、密码登录,登录成功后,即可在“医疗保险”条目中选择“大市一卡通”自助办理;(2)无锡市人力资源和社会保障网上服务大厅,网址:htp:/218.90.158.61，在大厅首页注册登录后,在个人办事—社会保险—医疗保险模块下,选择“大市一卡通”自助办理;(3)社会保障自助一体机。参保人员可通过设置在各区社保办事处、街道人社所、社区(村)的社会保障自助一体机,通过读取“省卡”或公民身份证后,在社会保险—医疗保险—大市一卡通模块下自助办理。

(四)大市一卡通的使用范围和方式

目前开通了普通门诊和住院功能。

1、门诊:个人账户有余额时,参保人员可以到参保地或选择的就医地的省内异地就医联网医院划卡看门诊;个人账户余额为0时,划卡就医需个人现金支付。

2、住院:可以在参保地或选择的就医地的省内异地就医联网医院医院直接持卡登记住院,出院时划卡结算,参保人员仅需支付个人负担部分,所有应该由医保支付部分都会自动结算,不需要再回参保地报销。

3、凡有约定医疗机构的医疗保险待遇不在大市一卡通结算范围内(门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病)此类待遇产生医疗费用仍采用原办法结算或报销。

(五)开通的医疗机构

三地纳入江苏省异地就医结算平台的医疗机构都可以使用大市一卡通。具体名单公布在无锡市社会保险基金管理中心的网站上,网址:http://WXCSi.wuxi.gov.cn(参保地医保定点药店可用,就医地医保定点药店暂不可以)

(六)在就医地住院或门诊享受与参保地同等待遇

大市一卡通的待遇结算设计很科学,参保人员可以在就医地享受到与参保地完全一致的医疗保险待遇。

(七)长期居住(工作)在江阴或宜兴两地的市区参保人员享受门诊统筹待遇的方法

享受市区职工基本医疗保险的门诊统筹待遇的参保人员是必须要约定一家社区卫生服务中心作为自己就医时的首诊医疗机构,登记大市一卡通后,仍应遵照市区有关门诊统筹待遇规定执行,其医疗费用由参保人员个人垫付后,到市社保中心各办事处审核报销。

(八)注意事项

1、有多地参保情形的,在办理过程可能会遇到无法登记情况,可积极与经办机构沟通,咨询解决办法。

2、在就医地遇到无法划卡时,应与就诊医疗机构沟通,请求协助。医疗机构可与当地经办机构沟通,查找原因,耐心答复。

3、大市一卡通人员补换卡后,需到参保地激活后重新上传数据。

4、登记了大市一卡通的参保人员,不能再申请办理省内异地就医或跨省异地就医。如需办理,可取消大市一卡通后再申请。

(一)本市转出

1.办理人群

无锡市长期(6个月以上)居住外地工作或生活的社会医疗保险参保人员。

2.办理手续

参保人员携带本人江苏省统一社会保障卡、身份证(代办人需携带代办人身份证),并填写《无锡市医疗保险异地安置(工作)人员申请表》(可在无锡社保中心网站下载),到市社保中心各办事处办理省内异地就医联网结算备案手续。

3.待遇享受

(1)办理了省内异地就医备案的参保人员,只能在备案地省内联网医院使用省卡结算医疗费用,而在参保地(无锡市)不能同时使用。

(2)省内异地就医,医疗待遇按照无锡市相关医保政策执行。

(3)目前省内异地就医联网结算门诊住院均可使用。

4.开通的医疗机构

具体名单登录江苏省人力资源和社会保障网官网进行查询。网址: www.jshrss.gov.cn

5.注意事项

1、参保人员办理了省内异地就医联网手续后,要变更异地居住地或返回无锡市居住的,可在办理登记手续六个月后,到无锡市社保中心各办事处办理变更手续或取消异地就医备案。

2、凡有约定医疗机构的医疗保险待遇,不在联网结算范围内(门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病),此类待遇产生医疗费用仍采用原办法结报。

3、如登记备案后现金就医的,回无锡按我市相关医保目录及支付标准报销。当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清,逾期不予报销

4、登记了大市一卡通的参保人员,不能再申请办理省内异地就医。如需办理,可取消大市一卡通后再申请。

(二)外市转入

1转入手续

(1)自动落地异地参保人员由省内其他城市转到无锡市区的,经参保地登记备案后,我市经办机构自动办理落地手续,无需参保人员到社保经办窗口办理手续。

(2)人工干预因参保地手续或信息不全,导致异地参保人员在本市无法正常就医的,可携带参保地社会保障卡和参保人身份证,到无锡市社会保险基金管理中心各办事处(具体地址可查询网站:http://WXCSI.Wuxi.gov.cn)咨询不能就医原因,办理落地或异地卡启用等手续;也可寻求就医医院的医保办工作人员帮助,将人员信息发给我市社保经办人员查询原因。

2就医流程和待遇咨询

异地参保人员来我市就医的,就医流程与本市参保人员一样。相关待遇享受问题需咨询参保地社保经办机构。

3开通的医疗机构

具体名单登录江苏省人力资源和社会保障网官网进行查询。网址: www. jshrss.gov.cn

4注意事项

已经在无锡办理落地手续,有社保代码的,但省卡遗失并补办的,需持新卡来社保各办事处重新启用后才能在医院使用。

(一)本市转出

1办理人群

无锡市长期(6个月以上)居住外地工作或生活的社会医疗保险参保人员。

2办理手续

参保人员携带本人江苏省统一社会保障卡、身份证(代办人需携带代办人身份证),并填写《无锡市医疗保险异地安置(工作)人员申请表》(可在无锡社保中心网站下载),到市社保中心各办事处办理跨省异地就医联网结算备案手续。

3待遇享受

(1)办理了跨省异地就医备案的参保人员,只能在备案地跨省联网医院使用省卡结算医疗费用,而在参保地(无锡市区)不能同时使用。

(2)跨省异地就医联网结算时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行无锡市相关医保政策。

(3)根据部统一要求,跨省异地就医目前只有住院医疗费用可以直接划卡结算,门诊暂不可以。

4开通的医疗机构

已开通跨省异地就医住院费用联网结算的地区和医疗机构名单可登陆人社部官网查询(官网地址:http://si.12333.gov.cn)。

5注意事项

(1)无锡市参保人员办理了跨省异地就医联网手续后,要变更异地居住地或返回无锡市居住的,可在办理登记手续六个月后,到无锡市社保中心各办事处办理变更手续或取消异地就医备案。

(2)如登记备案后现金就医的,回无锡按我市相关医保目录及支付标准报销。当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清,逾期不予报销。

(3)登记了大市一卡通的参保人员,不能再申请办理跨省异地就医。如需办理,可取消大市一卡通后再申请。

(二)外省转入

1转入手续

(1)自动落地异地参保人员由外省(市)转到无锡市区的,经参保地登记备案后,我市经办机构自动办理落地手续,无需参保人员到社保经办窗口办理手续。

(2)人工干预因参保地手续或信息不全,导致异地参保人员在本市无法正常就医的,可携参保地制发的符合部标准的社会保障卡和本人身份证,到无锡市社保中心各办事处(地址可登录市社保中心网站查询:http://wxcsi. wuxi. gov. cn)咨询不能就医原因,办理落地或异地卡启用等手续;也可寻求就医医院的医保办工作人员帮助,将人员信息发给我市社保经办人员查询原因。

2就医流程和待遇咨询

异地参保人员来我市就医的,就医流程与本市参保人员一样。相关待遇享受问题需咨询参保地社保经办机构。

3.开通的医疗机构

已开通跨省异地就医住院费用联网结算的地区和医疗机构名单可登陆人社部官网查询(官网地址:htp:/si.12333. gov. cn)。

4注意事项

已经在无锡办理落地手续,有社保代码的,但省卡遗失并补办的,需持新卡来社保各办事处重新启用后才能在医院使用。

(一)市级医院同意转院的

1办理人群

经授权的无锡市市级医院同意转到指定医院的转院人员。

2办理手续

参保人员携带由授权的市级医院盖章同意的《无锡市医疗保险转外就医登记表》、本人江苏省统一社会保障卡、身份证(代办人需携带代办人身份证),到市社保中心各办事处办理备案手续。

3待遇享受

在指定医院发生的当次符合木市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付10%后,再按规定亨受待遇(划卡结算或报销)。

跨省转外就医划卡结算的,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准)。基木医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行无锡市相关医保政策。

省内转外就医划卡结算的,执行我市相关医保目录和政策。

4有权批准转院的我市医疗机构和允许转入的外地医院

(1)有权批准转院的我市医疗机构

市人民医院、二院、三院、四院、一0一医院、市中医医院、五院(限肺和肝脏专科疾病)、妇幼(限乳腺和妇科疾病)精卫中心(限精神疾病)、锡山医院(定向转诊东南大学附属中大医院)。

(2)允许转入的外地医院

北京市(6家):北京协和医院、北京积水潭医院、阜外心血管病医院、北京天坛医院、北京友谊医院、中日友好医院

上海市(17家):瑞金医院、上海东方肝胆外科医院、仁济医院、九院、长征医院、长海医院、上海儿童医学中心、六院、中山医院、华东医院、华山医院、同济医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海公共卫生临床中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属肿瘤医院。

江苏省省本级(12家):江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院、南京市鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京军区南京总医院、南京医科大学附属南京第一医院、江苏省口腔医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、南京医科大学附属脑科医院、南京儿童医院。

其他城市医疗机构(2家)苏州大学第一附属医院(限血液疾病)、安徽中医药大学神经病学研究所附属医院(限铜中毒)。

5注意事项

(1)经我市指定医疗机构转诊后在其他外地医疗机构(不在上述名单内)发生的医疗费用,按自主转院的规定执行

(2)如申请备案后现金就医的,回无锡按我市相关医保目录及支付标准报销。当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清,逾期不予报销

(3)一次转院备案信息仅对该次转外住院有效,再次转外治疗须重新申请

(4)医院转院申请范围仅限住院,在外地就医的普通门诊费用,有个人账户资金结余的,可以由个人账户资金支付,个人账户资金已经用完的,由参保人本人负担。

(二)自主转院

1办理人群

自主要求到外地(无锡市以外地区)住院治疗的我市参保人员

2办理手续

参保人员携带本人江苏省统一社会保障卡、身份证(代办人需携带代办人身份证),到市社保中心各办事处填写《无锡市社会医疗保险自主转外住院申请表》,办理备案手续,成功办理24小时后生效

3待遇享受

可办理异地划卡就医手续,在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付30%后,再按规定享受待遇(划卡结算或报销)。

跨省自主转外就医划卡结算的,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准)。基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行无锡市相关医保政策。

省内自主转外就医划卡结算的,执行我市相关医保目录和政策

4注意事项

(1)参保人应选择就医地社会(医疗)保险定点医疗机构,并事先向我市社会保险经办机构

提出申请。

(2)目前登记备案渠道只有社保各办事处,无锡人社手机APP、无锡市人力资源和社会保障服务网上办事大厅和人力资源社会保障一体机的自主转院自助登记功能正在开发中。您可关注无锡人社微信公众号了解最新进展

(3)如申请备案后现金就医的,回无锡按我市相关医保目录及支付标准报销。当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清,逾期不予报销。

(4)一次转院备案信息仅对该次转外住院有效,再次转外治疗须重新申请。

(5)自主转院申请范围仅限住院,在外地就医的普通门诊费用,有个人账户资金结余的,可

以由个人账户资金支付,个人账户资金已经用完的,由参保人本人负担。

(三)未转院情况

1人员类别和待遇享受

(1)未事先办理相关转院及登记手续的参保人员,在外地住院治疗发生的符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付50%后,再按规定享受待遇。

(2)参保人员在异地突发急危重症住院治疗,符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的,由市社会保险经办机构按照参保地同级同类医疗机构的住院标准审核结报。

2携带材料

参保人员需携带发票、住院总清单、出院小结、门诊病历、社会保障卡、身份证等材料,职工医保参保人员到市社保中心各办事处办理报销手续,居民医保参保人员到定点社区医院办理报销手续。当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清,逾期不予报销。